[보험뽀개기]퇴직후 실손보험의 전환이 가능해졌다. (부제: 단체실손보험 vs 개인실손보험)

대한민국 국민들의 상당수가 실손보험(일명 의료실비보험)을 가지고 있다고 해도 과언이 아니다.

 

그런데, 상당수의 재직자가 회사에서 가입하는 단체 실손보험과 개인이 가입한 일반 실손보험을 가지고 있다. 

 

손해보험의 특성상 발생한 사고에 대한 원상복구 또는 회복의 기능을 가지고 있지만, 그 이상의 이익이 발생하는 것을 원천적으로 금하고 있다. 이는 보험의 특성이 사행성을 가지고 있기때문에, 이를 악용하는 사례가 많기 때문이다.

 

따라서 실손보험을 아무리 많이 가입한다 하더라도, 내가 입은 손해액 이상으로 보상을 받을 수 없다. 물론, 몇가지 예외사항은 있다. 

 

그럼에도 불구하고, 왜 재직자들이 일반 실손보험을 가지고 있을까?

 

이유는 이러하다.

 

기존에는 직장에서 가입하는 단체 실손보험이 퇴직을 함과 동시에 일반으로 전환이 불가능했다. 따라서 퇴직 후 일반 실손보험에 가입하기가 어려울 뿐만 아니라, 가입이 가능하다 하더라도 실손보험의 특성상 연령에 따른 보험료의 부담이 크기 때문에 재직기간에 일반 실손보험을 별도로 유지하는 경우가 대부분이다.

 

 

 

 

그런데... 최근 반가운 소식이 왔다.

 

정부에서 이런 보험료의 이중 부담을 덜어주기로 했다는 것이다. 즉, 단체 실손보험가입자가 퇴직후에 일반 실손보험으로 전환을 가능하게 했다는 것이다. 이는 현재 별도로 가입하고 있는 일반 실손보험을 더 이상 부담하지 않아도 된다는 말이다.

 

☞관련글 바로가기: 2018년 4월부터 '유병력자 실손의료보험'이 출시되고, 실손의료보험 끼워팔기 금지)

 

 

새로운 제도는 올해 하반기부터 시행될 계획이다.

 

따라서 현재 개인 실손보험을 별도로 유지하고 있는 분들은 이 점을 기억하시고 미리미리 계획을 잡을 필요가 있다.

 

 

 

 

 

 

 

금융위원회 공지사항. (실손의료보험의 중단없는 보장)

2018년 3월 7일자 금융위원회 사이트에 공지된 내용은 아래와 같다. 

 

 

☞ 금융위원회 관련 자료 다운로드:  

180306._실손의료보험_전환제도_보도자료.hwp

다운로드

 

 

실손의료보험의 전환. 중지 등 연계제도를 마련하여 생애주기에 따라 중단없는 보장을 받을 수 있게 됩니다.  

 

 

 

 

 

 

 

 

Ⅰ. 추진 배경

  

 

▣현재 실손의료보험은 계약 형태, 가입 연령층 등에 따라 일반 개인실손, 단체실손, 노후실손의 3가지 상품이 출시되어 있음 (유병력자 실손의료보험은 4월에 출시될 예정)

  

 - (일반 개인실손) 건강한 0~60세의 소비자가 개별적으로 심사를 거쳐 가입하는 실손의료보험으로, 가장 많은 국민이 가입[3,369만건]  

 - (단체 실손) 직장 등에서 개별 가입자에 대한 심사 없이 단체로 가입하는 상품으로, 단체에 소속된 기간 동안만 보장 [428만건] 

 - (노후 실손) 건강한 50~75세의 고령층이 가입하는 상품으로, 소비자의 자기부담이 다소 높지만 보험료가 저렴한 상품 [3만건]

 

  

▣그러나, 생애주기 및 소비자 수요에 부응할 수 있는 상품 간 연계제도가 부재

  

 - 이에 따라 의료비 보장이 꼭 필요한 은퇴 후에 보장공백이 발생하는 등, 실손 보장의 사각지대가 발생  

 - 퇴직 후 보장의 단절 해소를 위해 단체실손과 일반 개인실손에 중복가입하는 경우 불필요한 보험료이중부담이 발생

  

 

▣이에 금융위·금감원·개발원·보험업계가 함께 T/F 논의를 거쳐 실손의료보험 상품의 전환·중지 등 연계제도를 마련

  

 - 가입자의 특성이 유사한 일반, 단체, 노후실손의료보험 간 전환 및 연계를 통해 실손의료보험 보장의 연속성을 확보

 

 

※4월 출시될 유병력자 실손은 유병력자·경증 만성질환자 등 상대적으로 고위험군을 대상으로 한 상품으로, 가입자 특성이 일반 개인·단체·노후 실손과 상이  → 가입자의 특성이 유사한 3개 상품간 연계제도를 우선 마련

 

 

 

 

 

Ⅱ. 실손의료보험 연계 미흡에 따른 문제점

 

 

1.의료비 보장이 꼭 필요한 퇴직 후에 보장 공백 발생

  

▣직장에 재직하는 동안 단체보험을 통해 실손 보장을 받아 온 경우, 퇴직과 함께 사실상 실손의료보험은 無보험 상태가 됨

  

 - 이에 따라 의료비 보장이 가장 필요한 노년기에 실손 보장이 중단되는 문제 발생

 - 퇴직 후 일반 개인실손에 신규 가입하려 하여도 高연령,단체실손 가입 기간 중 치료이력 등으로 인해 어려운 경우가 빈번하게 발생 

 

 

 

2.보장 공백 발생을 우려하여 단체 실손과 개인 실손 중복 가입

 

▣은퇴 후 보장 중단에 대비하기 위하여, 재직 중에도 단체 실손과 중복하여 별도로 일반 개인실손을 가입하는 경우가 빈번(*‘16년말 기준, 일반 실손과 단체 실손 중복가입자는 약 118만명으로 추산(’09.10월 표준화 이후 실손에 가입한 피보험자 기준으로 집계, 신용정보원))

 

 - 실손의료보험은 여러개를 가입하더라도 실제 부담한 의료비 내에서만 보장되므로(중복보장 不可), 보험료 이중부담이발생(*단, 실손의료보험 중복가입시 (i)보장한도가 늘어나며, (ii)단체실손의 보장이 불충분한 경우(예시: 입원만 보장하여 통원 未보장) 일반 실손을 추가 가입하여 보완할 수 있음)

 

 

    

3.노년기에 보험료 부담으로 인해 일반 실손 유지가 어려움

 

▣일반 실손의료보험은 성별과 연령에 따라 보험료가 산출되어, 연령증가에 따라 보험료가 상승하는 구조(*청·장년층에 비해 고령층의 의료비 발생 가능성(=위험도)이 크기 때문에 발생)

  

 - 의료비 보장이 꼭 필요한 노년기에 소득 감소와 보험료 상승으로 인하여 실손의료보험 유지가 어려운 경우 발생

 

▣‘14년 자기부담을 높이고 보험료가 20~30% 저렴한 노후 실손 상품이 출시되었으나,일반 실손에서 노후 실손으로 갈아타려는 경우에도 신규로 가입심사를 거쳐야 하는 문제

 

 

 

 

 

 

Ⅲ. 실손의료보험 상품 간 연계제도 주요 내용

 

 

 

 

 

 

1.퇴직으로 인해 단체 실손의료보험 보장이 중단되는 은퇴층: 단체 실손의료보험을 일반 개인 실손의료보험으로 전환 가능

 

▣(전환대상) 직전 5년간(연속) 단체 실손의료보험에 가입한 단체 소속 임·직원 중, 일반 실손 가입 연령 해당자 (60세 이하)

 

 - 일반 개인실손 가입시치료이력 심사기간이 5년인 점을 감안하여, 직전 5년 이상 단체 실손 가입자의 경우 전환 가능(*일반실손 개별 가입시 5년 이내 입원·수술·7일이상 치료 및 30일 이상 투약여부, 5년 이내 10대 중대질병 발병여부 등을 심사할 필요)

 - 단체 실손에서 가족 의료비를 보장하는 경우가 있으나, 보장내용의 편차가 커 우선 소속 임·직원만을 대상으로 전환제도 운영(*(예시) 부모 입원 의료비 200만원 한도 내 보장 등)

 

 

▣(전환상품) 퇴직 직전에 가입한 단체 실손과 동일 또는 가장 유사한 일반 개인 실손의료보험 상품으로 전환

 

 - 보장종목(상해입원, 상해통원, 질병입원, 질병통원), 보장한도(입원 1천만원, 3천만원, 5천만원 등), 기본형 또는 특약 포함 여부 등이 동일·유사하며 전환시점에 판매중인 일반 실손으로 전환(*① 도수치료·증식치료·체외충격파치료, ② 비급여 MRI, ③ 비급여 주사제)

 

▣(전환심사) 직전 5년간 단체 실손 보험금을 200만원 이하 수령하고 10대 중대질병** 발병 이력(5년)이 없는 경우, 無심사로 편리하게 전환(* 단체실손 가입자 중 5년간 200만원 이하 수령자 비율 : 97%(‘16년), ** 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈·뇌경색), 당뇨병, 에이즈·HIV보균)

  

 

 - 단체실손은 심사 없이 가입되므로, 심사를 거친 다른 일반 실손 가입자의 보험료 상승을 방지하기 위한 최소한의 심사는 불가피

 

 

 - 한편, 가입되어 있던 단체 실손 대비 보장이 확대되는 부분은 신규 가입과 동일하게 심사(*(예시) 단체실손에서 입원만 보장하여 통원을 추가, 단체실손에서 상해만 보장하여 질병을 추가, 보장한도를 1천만원에서 5천만원으로 상향 등)

  

▣(전환신청) 단체 실손 종료 후 1개월 내, 퇴직 직전 단체보험을 가입한 보험회사에 전환신청 필요

  

 - 질병이 발생한 뒤 전환신청 하는 등 역선택(adverse selection)의 가능성을 방지하기 위하여 전환신청 기간을 1개월로 제한

 - 퇴직시 고용주 등이 단체-개인실손 전환제도를 안내토록 하여 전환신청 기간을 놓쳐 보장공백이 발생하지 않도록 방지

 

 

 

2. 취직하여 단체 실손의료보험에 가입하게 된 초년층: 기존에 가입한 개인 실손보험을 중지하고, 필요시 재개

 

 

 

 

▣(중지제도) 일반 개인실손과 단체 실손에 중복 가입된 경우, 일반 개인 실손의료보험의 보험료 납입과 보장을 중지

  

 - 보장공백을 방지하기 위하여 단체 실손과 보장이 중복되는 부분만 중지[중지된 부분에 대한 보험료는 납부할 필요 없음](*(예시) 단체실손에서 상해입원 보장, 기존에 가입한 일반실손은 상해·질병 입·통원을 모두 보장 → 일반실손의 상해입원만 중지 → 보험료 부담 완화)

  

※ 단, 기존 일반 개인실손의 가입 시기 및 단체 실손의 보장 범위에 따라 정확하게 단체 실손과 보장이 중복되는 부분만 중지하기 어려울 수 있음

 

 - 일반 실손 가입자가 단체 실손에 가입한 후 언제든지 중지가능하며, 중지 이후발생한 의료비는 단체 실손에서 보장

 - 단, 일반 실손의료보험을최초 가입한 이후 1년 이상 유지한 경우에만 중지 가능

 → 계약자가 고지사항을 충실히 알리지 않고 가입한 직후 중지하는 등 도덕적 해이 가능성을 방지하기 위하여 유지기간 설정

 

▣(재개제도) 단체 실손 종료 후 1개월 내 중지하였던 기존 일반 실손의 재개를 신청하면 無심사로 기존 실손 보장을 재개

   

 - 기존 실손의료보험 계약의 재개를 신청한 경우, 재개시점에 판매중인 실손의료보험 상품으로 재개(*실손의료보험은 상품구조가 표준화되어 항상 동일한 상품만 판매되므로, 재개시점에 판매되지 않고 있는 과거 상품으로의 재개가 어려움)

 → 중지하였던 기존 실손 계약의 보장과 보험료 납입을 재개하는 것이므로, 無심사가 원칙(* 다만, 중지 시점의 실손 상품 대비 보장이 확대되는 부분이 있는 경우에는 해당 부분에 한하여 신규 가입과 동일하게 심사)

 → 기존 일반실손 계약에 만기, 부담보(不擔保), 보험료 할증 등의 조건이 있는 경우 재개된 실손 계약에도 동일하게 적용

 

 - 중지·재개 제도를 악용하여 無보험 상태를 고의적으로 유지하다가 질병 발생시에 재개하는 도덕적 해이 방지를 위해 재개 신청기한을 1개월로 제한(* (예시) 단체 실손에 가입하면서 일반 실손을 중지한 후, 퇴직 등으로 인해 단체 실손 보장이 종료되었는데도 중지상태를 유지하다가 질병 진단을 받은 후 보험금을 수령하기 위해 실손 재개를 신청하는 등 체리 피킹(cherry picking))

 

 - 이직으로 인해 여러 차례 단체실손 가입·종료가 발생하는 경우에도 횟수 제한 없이 일반 실손의 중지와 재개 가능

 

 

 

 

3.보험료가 부담되지만 의료비 보장은 유지하고 싶은 고령층: 일반 실손의료보험을 노후 실손의료보험으로 전환

  

▣(전환대상) 일반 실손의료보험 가입자 중, 노후실손으로의 전환을 희망하는 노후실손 보장 연령 해당자(50세~)

  

 

▣(전환상품) 일반 실손의료보험이 가입된 보험회사의 노후 실손의료보험 상품

 - 기존 일반 실손의료보험이 사망보험, 암보험 등이 주계약인 보험상품에 실손 의료비 특약의 형태로 가입된 경우에도, 해당 실손 의료비 특약만 분리하여 노후 실손의료보험으로 전환 가능

  

 

▣(전환심사)無심사를 원칙으로 하되, 기존 실손 계약 대비 보장이 확대되는 부분에 한하여 신규 가입과 동일하게 심사

 

 

 

 

 

Ⅳ. 기대 효과

 

 

▣그간 보장공백에 놓여 있었던 은퇴자·고령자가 실손의료보험 상품을 통해 의료비 리스크에 효과적으로 대비할 수 있게 되어, 보험의 私的 안전망 기능 강화  

 

⑴퇴직 이후 실손 의료비 보장이 준비되지 않은 경우에도 단체 실손을 일반 실손으로 전환하여 중단없는 보장 가능

 

⑵은퇴 후 실손 보장을 받기 위하여 일반 실손과 단체 실손에 중복가입한 경우, 일반 실손의 보험료 납입과 보장을 중지하여 원치 않는 보험료 이중부담을 방지

 

⑶ 일반 실손을 노후 실손으로 전환하여, 소득이 감소하는 노년기에 보험료를 절감하면서 꼭 필요한 실손의료보험 보장은 유지

 

 

 

Ⅴ. 향후 계획 

 

 

⑴보험업 감독규정 개정, 상품간 연계를 위한 IT 시스템 구축 등 보험회사의 준비기간을 감안하여, ‘18년 하반기 중 연계제도 시행(* 실손의료보험을 판매·보유하는 보험회사는 연계제도를 운영하도록 의무화)

 

⑵연계제도 시행 前 전환 절차, 전환 조건 등 세부 사항은 다시 한번 보도자료 등을 통해 상세하게 안내할 계획

  

 

 - 특히, 이미 단체 실손과 일반 개인실손에 중복가입한 소비자도 새로운 제도 도입을 알고 활용할 수 있도록 기존 중복가입자(약 118만명 추산)에 대한 중지제도 안내 방안도 마련할 계획

 

새정부가 바뀌면서... 국민들의 실질적인 복지정책이 하나씩 생기고 있다. 특히, 실손보험에 대한 부분은 예전부터 말이 많았던 사항 중 하나이다. 우리모두 바뀌는 새로운 정책들을 확인해서 불필요한 자금이 빠져나가지 않도록 신경쓰는 기회가 되었으면 좋겠다.

 

 

 

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