[보험바로알기] 4화. 상해보험, 질병보험, 실손의료보험 Q&A.. ep1 (부제. 손해보험협회)

내 보험은 내가 설계한다!!!

 

 

 

나는 나의 미래를 내가 직접 설계하고 싶다.

그것이 무엇이든...

 

 

이전에는 누군가에게 위임했던 것들도... 내가 직접 하고싶다.

그래서 나는 공부한다!!!

 

 

2018년부터 나는 보험공부를 한다.

절대 보험팔이를 하기위한 용도가 아니다.

보험사고로 비롯된 손실액을 산정하는 일을 알고싶어져서 공부한다.

손해사정공부를 하다보니 자연스럽게 보험업에 대한 관심도 올라가게되었다.

 

 

난 보험팔이가 아닌, 억울한 누군가에게 재능기부 차원으로 돕고 싶은 마음이 크다.

따라서, 즐거운 마음으로 공부할 수 있다.

 

 

오늘 알아보고자 하는 내용은 상해보험, 질병보험, 실손의료보험과 관련된 내용이다.

 

♣ 상해보험

피보험자가 우연한 사고로 인하여 신체에 상해를 입은 경우, 보험금액 기타의 급여를 보장하는 보험

 

♣ 질병보험

질병의 이환을 보험사고로 하여 치료비 또는 휴업으로 인한 소득의 상실을 고려한 일정금액의 급부를 보장하는 보험

 

♣실손의료보험

보험가입자가 질병이나 상해로 인해 병원치료를 받을 때, 보험약관에 약정한 금액만을 지급하는 정액보상과 달리 실제 부담한 의료비를 지급받는 보험이다.

환자가 병의원에서 치료를 받고 청구되는 병원비 중 국민건강보험으로는 보장받을 수 없는 환자본인 부담금에 해당되는 의료비 중 90%까지 보장해준다.

 

 

상기의 보험과 관련하여, 개개인마다 차이는 있을 수 있지만...

아마도 1개이상은 가지고 있으리라 생각된다.(나의 경우는 실손의료보험을 가지고 있다.)

 

 

자, 그럼 위에서 언급한 보험상품과 관련한 소비자들의 궁금증은 어떤 것들이 있는지 알아보자.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

# 저의 동의없이 설계사 또는 배우자가 서명을 대필하여 계약을 체결했다면, 계약효력이 없는 것 아닌가요?

 

정당한 대리권 위임여부에 따라 보험계약의 효력 유무가 결정된다.

보험계약자의 동의가 없는 계약은 무효가 되나, 계약자의 대리권을 위임받은 자(배우자 또는 설계사 등)가 보험가입하는 경우 효력이 있다.

 

 

 

 

 

# 도수치료는 몇 회까지 보장 받을 수 있나요?

 

적정 도수치료 횟수는 일률적으로 정하기 어렵다.

도수치료는 질병의 직접 치료목적이 아닌경우 실손보험금 지급대상이 아니며, 다만 도수치료가 질병의 치료로 인정되기 위해서는 병변을 호전시킨다는 객관적인 의학적 증거에 따라 적정 도수치료의 횟루를 인정하고 있다.

 

 

 

 

 

# 백내장 치료는 미용목적일 경우 보상이 안된다고 하는데 미용목적을 판단하는 기준은 무엇인가요?

 

미용목적은 상해에 대한 직접 치료가 아니라 외모개선의 목적을 의미한다.

백내장으로 인해 시력이 나빠진 데 대해 시력개선을 목적으로 하는 수술이라면 보험에서 보상이 가능하지만, 백내장 수술이 미용목적이라면 보험회사에서 보상받기 어렵다.

 

 

 

 

 

# 암 입원 일당은 직접적인 치료 목적인 경우에 한해 지급한다고 하는데 직접적인 치료는 무엇인가요?

 

직접적인 치료란, 종양을 제거하거나 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선치료, 항종양 약물치료를 시행하는 것을 말한다.

 

 

 

 

 

# 질병수술비 보장보험을 가입했다. 최근 체외충격파 치료를 받았는데 수술이 아니라고 한다. 수술의 정의가 무엇인데 보상이 되지 않는건가요?

 

수술이란, 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말한다.

체외충격파 치료술은 체외에서 충격파를 통증부위에 가해 통증의 감소 및 기능을 개선하는 보존적인 치료법으로 보험약관상 수술의 범위에 포함되지 않는다. 단, 충격파를 통하여 몸속에 있는 결석을 쇄석하는 체내결석파쇄술 또는 체외충격파쇄술의 경우에는 수술 부위와 진단에 따라 지급이 가능할 수 있다.

 

 

 

 

 

# 갱신형 실손의료비 보험 및 암보험을 가입하여 유지하여 왔는데, 갱신시 보험료 인상의 이유를 알고 싶다.

 

갱신보험료는 의료수가 인상, 가입자의 연령 증가에 따른 위험도 변경 등을 기반으로 산정된다.

 

 

 

 

 

# 실손의료보험의 갱신보험료 인상폭이 너무 크다. 갱신보험료는 어떻게 결정되고 검증되나요?

 

갱신보험료는 의료수가 인상, 가입자의 연령 증가에 따른 위험도 변경 등을 기반으로 산정하며, 보험개발원과 금융감독원의 검증 및 점검을 통해 적정성을 확인받고 있다.

 

 

 

 

 

# 설계사로부터 약관, 증권을 전달받지 못했다. 계약취소 가능한가요?

 

보험계약 청약일로부터 3개월 이내에 보험계약을 취소할 수 있다.

보험회사는 보험계약에 대한 품질보증을 위해 3대 기본지키기(약관 및 청약서 전달, 약관 중요내용 설명, 청약서 자필서명)를 운영하고 있으며, 3대 기본지키기가 지켜지지 않을 경우, 가입자가 원한다면 계약을 취소할 수 있다. 이 경우, 이미 납부한 보험료를 돌려 받을 수 있다.

 

 

 

 

 

# 갱신형 상품이라는 것에 대해 전혀 설명을 듣지 못했다. 보험료를 환급받을 수 있나요?

 

상품내용을 설명하지 않은 경우, 청약일로부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있으며, 계약취소시 기 납입보험료를 돌려 받을 수 있다.

 

 

 

 

 

# 보험가입하면서 특별이익(리베이트) 제공받으면 이를 받은 사람인 계약자도 처벌받나요?

 

특별이익을 제공받으면 제공받은 사람도 보험업법에 따라 제재를 받게 된다.(보험업법 제98조)

 

 

 

 

 

이상, 서영papa였습니다.^^

 

 

 

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